Термины и определения
Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.
Антипсихотики (нейролептики) – группа психофармакологических средств психолептического действия, подавляющих дофаминовую нейропередачу за счет блокады дофаминовых рецепторов II типа и способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.
Типичные (традиционные) нейролептики или антипсихотики первого поколения — объединяют антипсихотические средства, первоначально появившиеся в клинической практике.
Атипичные антипсихотики или антипсихотики второго поколения обладают лучшей неврологической переносимостью в связи с особенностями их нейрохимического профиля действия (напр., антагонизм к серотониновых рецепторам второго типа, частичный агонизм к дофаминовым рецепторам и др.).
Инъекционные антипсихотики пролонгированного действия составляют отдельную группу из числа препаратов первой и второй генераций и в силу фармакокинетических особенностей постепенного высвобождения активного препарата из внутримышечных депо или деградации биомолекул обладают способностью поддерживать терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение длительного времени после одной инъекции (обычно от 2 недель до 3 месяцев).
Нелекарственные методы биологического воздействия – терапевтическое вмешательство, не относящееся к фармакологическому и использующее другие методы физикального лечения (например, электросудорожная терапия, плазмаферез, транскраниальная магнитная стмуляция, лазеротерапия и др.)
Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях, нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний
Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).
2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7–13% (если больны оба – 27–46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41–65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3–8%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4% [1-3]. Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы [4]. Так, риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в городской среде, по сравнению с проживанием в сельской местности (отношение шансов ≈2), является мигрантом (отношение шансов 2–5) и употребляет каннабиоиды (отношение шансов 1,5–2,0) [5]. К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94) [6, 7]. В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте [8]. Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.
Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет [9]. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшением интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией (величина эффекта 0,2) [10], что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество (величина эффекта 0,4). Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания.
Патофизиологические механизмы развития шизофрении обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергической дизрегуляцией, нарушением глутаматергической нейротрансмиссии и провоспалительным статусом мозга.
Согласно дофаминовой гипотезе развития шизофрении возникновение психотической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе.
При этом дофаминововая теория в настоящее время не рассматривается изолировано, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории [11], учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинергической и ГАМК-ергической. Значительную роль в развитии психоза играет глутаматергическая система мозга, модулирующая повышенную активность дофаминовых нейронов мезолимбического пути [9].
Кроме того, дизрегуляция глутаматергической нейротрансмиссии лежит в основе когнитивных нарушений.
Аберрация (отклонение от нормы) синаптической пластичности вследствие нарушения модуляции NMDA рецепторов приводит к сбою в формировании эфферентных копий (нейрофизиологические «предсказания» сенсорных сигналов, которые должны произойти в результате действия), что обуславливает рассогласование ожидания и результата действия, на феноменологическом уровне проявляющемуся в когнитивных нарушениях и различной психопатологической симптоматике, в частности синдроме психического автоматизма.
Еще один потенциальный механизм развития шизофрении связан с воспалением, на что указывает повышение концентрации в плазме крови некоторых провоспалительных цитокинов, отражающих реакцию микроглии на различные патологические (в частности, аутоиммунные) процессы в мозге [9, 215]. Избыток свободных радикалов вследствие активации микроглии оказывает повреждающее действие и приводит к нарушению нейрогенеза и патологии белого вещества у больных шизофренией.
3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тыс. населения в год с 80% доверительным интервалом в пределах 8–43 на 100 тыс. населения [12]; показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3–2,0%, в среднем – 0,7% [13]. Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3–4,6 на 1000 человек населения с 80% доверительным интервалом в пределах 1,3–12,1 [14]. В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2016 году составлял 7,83 на 100 тысяч населения [15]; общая болезненность (2018 г.) – 321,6 на 100 тысяч населения (или 0,32%) [16, 17]. Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18–25 лет); еще 30% случаев заболевание дебютирует в возрасте 31–45 лет [18]. Показатель инвалидности по шизофрении в 2016 г. находился на уровне 240,9 на 100 тыс. населения (из них 89,4% инвалиды I и II группы). Впервые в 2016 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 6,0 на 100 тыс. населения. Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%–23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц из общей популяции [19]. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%–13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10–20 лет по сравнению с общей 9 популяцией [20-22].
