VI. Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к
применению методов диагностики.
Первичная оценка депрессивного синдрома и постановка диагноза и должна проводиться врачом-психиатром.
Критерии установления заболевания или состояния
Ниже приводятся диагностические критерии по МКБ-10.
F32 Депрессивный эпизод.
Общие диагностические указания:
A. наиболее типичные симптомы:
1. сниженное настроение
2. утрата интересов и удовольствия
3. повышенная утомляемость и сниженная активность
B. другие общие симптомы:
1. снижение способности концентрации внимания
2. сниженные самооценка и чувство уверенности в себе
3. идеи вины и самоуничижения
4. мрачное и пессимистическое видение будущего
5. идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид
6. нарушенный сон
7. сниженный аппетит
С. состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение депрессивного эпизода, однако настроение может претерпевать суточные колебания (более снижено в утренние часы)
D. категории F32.0, F32.1 и F32.2 применяются в случае однократного депрессивного эпизода; в случае двух и более депрессивных эпизодов применяются категории рекуррентного депрессивного расстройства (F33).
E. в анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода
F. эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству
В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии в случае
присутствия как минимум четырех из следующих симптомов:
1. снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
2. отсутствие обычной реакции на события или деятельность;
3. пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;
4. депрессия тяжелее по утрам;
5. объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6. заметное снижение аппетита;
7. снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
8. заметное снижение либидо.
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода
лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи имеет
дифференциация депрессий по степени тяжести (табл. 1).
Таблица 1. Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ
F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени
A. необходимо присутствие по крайней мере двух из трех типичных симптомов, описанных в F32B. с данными симптомами должны сочетаться, по меньшей мере, два из других общих симптомов, описанных в F32С. ни один из указанных симптомов не должен быть значительно выраженD. минимальная длительность эпизода – две недели
F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов
F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами
(четыре или более соматических симптома или два-три сильно выраженных симптома)
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени
A. необходимо присутствие по крайней мере двух из трех типичных симптомов и три (лучше – четыре) других общих симптома, описанных в F32B. степень тяжести определяется либо тяжестью симптомов, либо обилием симптоматики С. значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации D. минимальная длительность эпизода – две недели
F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов
F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами
(четыре или более соматических симптома или два-три сильно выраженных симптома)
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
A. проявляется значительной напряженностью или ажитацией, либо особенно выраженной заторможенностью
B. присутствуют все три типичных симптома депрессивного эпизода F32, плюс четыре или более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени.
С. больной практически не способен продолжать трудовую, социальную и домашнюю деятельность. Такая деятельность может выполняться очень ограничено
D. минимальная длительность эпизода – две недели; в случае особой тяжести симптомов диагноз F32.2 выставляется в сроки менее двух недель
F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
A. расстройство соответствует критериям F32.2
B. клиническая картина дополняется бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором
С. бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту
F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом
F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом
F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
A. эпизод не соответствует критериям F32.0- F32.3
B. имеются клинические основания считать расстройство депрессивным по своей природе (например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние; смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами)
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
Общие диагностические указания:
A. повторный депрессивный эпизод, отвечающий диагностическим критериям F32
B. по крайней мере, один депрессивный эпизод любой степени тяжести в прошлом, длившийся не менее двух недель и отделенный от настоящего эпизода периодом минимум в 2 месяца, в течение которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов (иначе необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство F38.1)
С. отсутствие в прошлом эпизодов, соответствующих критериям гипоманиакального или маниакального эпизода (F30), за исключением коротких эпизодов легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий)
F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям
депрессивного эпизода легкой степени F32.0
F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой
степени без соматических симптомов
F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой
степени с соматическими симптомами
F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней
степени
A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям
депрессивного эпизода средней степени F32.1
F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней
степени без соматических симптомов
F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней
степени с соматическими симптомами
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый
степени без психотических симптомов
A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого
депрессивного эпизода без психотических симптомов F32.2
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой
степени с психотическими симптомами
A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого
депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3
B. бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту
F33.33 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом
F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом
F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии
A. критерии F33 удовлетворяются для прошлых эпизодов, а текущий эпизод
отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами
F32.3, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30-F39
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
1. Жалобы и анамнез
Всем пациентам в качестве первичной диагностики рекомендуется проведение мероприятий по выявлению симптомов депрессии в психическом статусе пациента [1, 16, 17, 18].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: В симптоматологии депрессивных расстройств выделяют аффективные, психомоторные, когнитивные, психовегетативные и соматические нарушения. При этом ядерными симптомами депрессии являются подавленное настроение, ангедония, потеря активности и энергии [1]. Поскольку многие пациенты с депрессивными расстройствами изначально не предъявляют жалоб на данные симптомы, целенаправленный расспрос крайне важен.
Всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, в качестве обязательных шагов рекомендуется:
− оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного эпизода [1, 16, 17, 18].
− получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии предшествовавших депрессивных эпизодов [1, 16, 17, 18].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния целесообразно использование рейтинговых шкал:
шкалы Гамильтона для оценки депрессии (англ. Hamilton Rating Scale for Depression) (см. приложение Г1) и шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (англ. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) (см. приложение Г2)
Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом рекомендуется провести скрининг на выявление маниакальных симптомов с целью выявления депрессивного эпизода со смешанными чертами (симптомами субсиндромальной гипомании) [11, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29].
Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом с целью исключения диагноза биполярного аффективного расстройства рекомендуется проводить целенаправленный клинический опрос, направленный на выявление маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе [30, 31, 32].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: Ретроспективное выявление гипомании является сложной практической задачей, и в настоящее время не существует эффективного объективизированного инструмента, позволяющего ее решить [30]. Для выявления возможных гипоманий в анамнезе целесообразно проведение скрининга на наличие гипоманий в анамнезе с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы
HCL-32 (Hypomania Checklist) (см. приложение Г3) [33, 34].
Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом с целью исключения экзогенных и соматогенных причин возникновения депрессивной симптоматики рекомендуется провести тщательный сбор анамнестических данных
− о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, предшествовавших развитию депрессивных симптомов [35];
− об употреблении психоактивных веществ или лекарственных препаратов, которые могут вызвать симптомы депрессии, непосредственно перед началом депрессивного эпизода [36, 37, 38].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
2. Физикальное обследование
В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентамрекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекцийдля исключения факта приема пациентом психоактивных веществ или лекарственныхпрепаратов, которые могут вызывать депрессивные симптомы [36, 37].Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
3. Лабораторные диагностические исследования
Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ДЭ и РДР. Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной диагностики ДЭ с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью целесообразно проведение дополнительных методов обследования, к которым относятся:
общий (клинический) анализ крови;
для оценки функции почек – исследование уровня креатинина в крови и в моче, общий (клинический) анализ мочи;
для оценки функции печени – исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови.
Всем пациентам для оценки метаболического синдрома рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови [40].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам для оценки метаболического синдрома рекомендуется проведение анализа крови по оценке нарушений липидного обмена биохимического [40,41].
Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.
Всем пациентам для оценки функции щитовидной железы рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови [42].
Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.
Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендуется для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний [43].
4. Инструментальные диагностические исследования
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ДЭ и РДР.
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной диагностики ДЭ с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам рекомендовано провести дополнительные методы обследования [17, 40, 44], к которым относятся:
-электрокардиография (ЭКГ) [45, 46];
-электроэнцефалография (ЭЭГ) [47];
-реоэнцефалография (РЭГ) [48, 49];
-ультразвуковая допплерография [50];
-магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга (предпочтительно) [51]/ компьютерная томография (КТ) головного мозга [50, 52].
Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности
рекомендации – B.
Комментарии: МРТ или КТ и ЭЭГ рекомендуется для первичных больных, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
5. Иные диагностические исследования
Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке направленное клинико-анамнестическое обследование с целью выявления факторов риска суицида [53,
54].
Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарии: При оценке суицидального риска рекомендуется учитывать следующие факторы: наличие суицидальных мыслей, намерений, планов и поведения; наличие суицидальных попыток в прошлом; доступ к средствам самоубийства и летальность этих средств; наличие сильной тревоги, паники, возбуждения и/или импульсивности; наличие психотических симптомов, таких как императивные галлюцинации, или снижение критичности к себе, своим суждения, действиям и их последствиям; употребление алкоголя и/или других ПАВ; наличие суицида в семейном анамнезе; отсутствие сдерживающих факторов (например, поддержки родных и близких, наличия детей, беременности, религиозности, понимания своих семейных обязанностей, трудовой занятости, наличия психологических навыков преодоления, наличия определенного жизненного оптимизма и др.).
Для оценки тяжести суицида и суицидального риска целесообразно использование Колумбийской шкалы серьёзности суицидальных намерений (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale) (см. приложение Г4).
Пациентам с сопутствующими расстройствами личности и/или дифференциально-диагностическими трудностями рекомендована консультация медицинского психолога и проведение патопсихологического-экспериментального-психологического исследования [55].
Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной диагностики ДЭ с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при ДЭ, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам рекомендуется консультация врача-терапевта, врача-невролога, врача-офтальмолога, для женщин – консультация врача-акушера — гинеколога [17, 35, 56, 57]:
Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.
