Термины и определения
Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство, характеризующееся в
типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением
энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной
активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К
другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения
(даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или
действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный
аппетит.
Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство,характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, безанамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения,гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакальногоили смешанного аффективного эпизода (F30.-)
2. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез ДЭ и РДР до настоящего времени окончательно не установлены. По всей видимости, возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических (конституционально — генетических), психологических и социальных.
Среди биологических концепций традиционной является моноаминовая теория депрессии, согласно которой основным патогенетическим механизмом ее возникновения является недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга. Как
значимые рассматриваются и другие патофизиологические процессы: проявления психосоциального и биологического дистресса, хронобиологическая гипотеза, нарушение процессов нейропластичности, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов, транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга [2, 3, 4].
3. Эпидемиология.
ДЭ и РДР относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики. Больные РДР относятся к контингенту наиболее «сохранных» страдающих психическими расстройствами пациентов, однако смертность при РДР лишь немного уступает смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку до 15% депрессивных больных совершают суициды. В настоящее время депрессия занимает второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди лиц молодого возраста (до 45 лет) она уже давно держит пальму первенства по этому показателю [5]. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. РДР выйдет на первое место по этим показателям [5, 6, 7]. Высокая распространенность РДР (среди мужчин — около 6%, среди женщин – до 15%), частое рецидивирование (у 85% больных отмечаются повторные эпизоды), склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление теченияи исходов соматических и психических коморбидных расстройств, а также другие многочисленные проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии депрессии.
4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеванийили состояний) по Международной статистической классификации болезней ипроблем, связанных со здоровьем.
Депрессивный эпизод (F32):
F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени;
F32.00 – Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов;
F32.01 – Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами;
F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени;
F32.10 – Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов;
F32.11– Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами;
F32.2 – Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов;
F32.3 – Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами;
F32.33 – Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом;
F32.34 – Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом;
F32.38 – Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами;
F32.8 – Другие депрессивные эпизоды;
F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный.
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33):
F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени;
F33.00 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов;
F33.01 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами;
F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени;
F33.10 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов;
F33.11 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами;
F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов;
F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами;
F33.33 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом;
F33.34 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом;
F33.38 – Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами;
F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии;
F33.8 – Другие рекуррентные депрессивные расстройства;
F33.9 – Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное.
5. Классификация заболевания или состояния.
Систематика депрессий, представленная в МКБ-10 (диагностические классы F32- F33), опирается на синдромальный подход с использованием операциональных критериев, обеспечивающих максимальную клиническую однородность, воспроизводимость и сопоставимость выделяемых диагностических категорий.
Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод».
В соответствии с вариантами течения выделяются следующие формы заболевания: единичный ДЭ и РДР.
Основанием для такого разделения является то, что значительная часть больных переносит только один эпизод [1].
Ввиду важности для лечения и определения тактики ведения выделяют три степени тяжести ДЭ: легкую, среднюю (умеренную) и тяжелую.
Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами ДЭ часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести ДЭ [1].
В зависимости от выраженности соматических проявлений в клинической картине депрессий легкой и средней степени тяжести выделяются депрессивные эпизоды с соматическими и без соматических симптомов. Симптомы, которые обозначаются как «соматические», могли бы также называться «меланхолическими», «витальными», «биологическими» или «эндогеноморфными». Предполагается, что при тяжелом депрессивном эпизоде соматический синдром почти всегда присутствует [1].
6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний илисостояний).
В типичных случаях больной с ДЭ страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит.
Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.
Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичными примерами являются соматические и психотические симптомы.
В некоторых случаях в структуре депрессивного эпизода наблюдаются
субсиндромальные маниакальные симптомы, независимо от того, возникают ли они в
рамках БАР или РДР. МКБ-10 не разделяет смешанные состояния по доминирующему
аффекту. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами.
Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках РДР и БАР. Пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании:
-
приподнятое или экспансивное настроение;
-
завышенная самооценка или напыщенность;
-
повышенная разговорчивость или речь с напором;
-
полет идей или скачка мыслей;
-
увеличение энергии или целенаправленной активности;
-
рискованное поведение;
-
снижение потребности во сне.
Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода и быть заметны окружающим, поведение должно отличаться от обычного [8]. Учитывая значительное число исследований, в которых подтверждается частое выявление субсиндромальных маниакальных симптомов в структуре депрессивных эпизодов, независимо от того, возникают ли они в рамках БАР или РДР, а также высокий удельный вес депрессии со смешанными чертами среди всех вариантов депрессивного синдрома [8, 9,10, 11, 12, 13, 14, 15], представляется целесообразным выделение этого подтипа депрессии в настоящих КР.
